Formulaire d’inscription au registre communal

Plan local Canicule

Demande d'inscription sur le registre nominatif en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence départemental

Prénom et Nom(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Adresse(Nécessaire)

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Prénom et Nom n°1(Nécessaire)
Adresse(Nécessaire)
Prénom et Nom n°2
Adresse

Coordonnées des services intervenant à domicile

Adresse

Demande mon inscription sur le registre des personnes vulnérables, au titre de :(Nécessaire)

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