Vos nom et prénom

vos coordonnées

Votre numéro de compte

Nom et adresse de la banque

À ville, le date

Objet : Annulation d'une autorisation de prélèvement

Madame, Monsieur,

Je verse chaque mois à la date du (...) par prélèvement la somme de (montant du prélèvement en chiffres et en lettres) sur le compte de (nom du créancier ).

Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date).

Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.